Archiv der Kategorie: Krankheit

Das Blutdruckchaos

Da reden die Experten – oder solche, die sich dafür halten – seit Jahren über den so genannten optimalen Blutdruck und legen, was Wunder, Grenzwerte fest. Grenzwerte  sind heute in aller Munde, allerdings meist im Zusammenhang mit der blamablen Verhaltensweise unser Autoindustrie. Jetzt und hier geht es aber um den arteriellen Blutdruck, Risikofaktor Nummer eins für Schlaganfall und Herzinsuffizienz.

Die transatlantischen und europäischen Welten differieren. Erheblich. So empfiehlt ein Gremium in de USA, den syst. Blutdruck in jedem Fall auf unter 130/80 mm Hg zu senken. In Europa soll der Blutdruck unter 140/90 mm Hg gesenkt werden. In einer jetzt veröffentlichten Studie (2018 HYVET;Hypertension in the Very Elderly Double Blind Trial) kommt zum Ausdruck, dass eine solche Senkung (unter 130 mm Hg) auch bei Älteren (>75) zu einer Senkung des Sterberisikos um 33% führt. kardiovaskuläre Vorerkrankungen waren dabei allerdings ausgeschlossen und die Nachbeobachtungszeit belief sich auf 1,8 Jahre.

BIS Studie
In der Berliner Initiative Studie (BIS; Beginn 2009) bei Patienten mit Vorerkrankungen und über 70 Jahren kam nun jedoch heraus, dass das so nicht stimmen kann. Diese Patienten haten bei einer Senkung des Blutdrucks auf unter 140 mm Hg ein massiv erhöhtes Sterberisiko, nämlich von bis zu 61%

Diese sehr aussagekräftige 10Jahres-Studie läßt den Schluss zu, dass bei den Älteren der so genannte „Erfordernishochdruck“ denn doch eine Rolle spielt. Dieser ist uns Alten aus unseren Lehrbüchern der Inneren Medizin, also von vor 50 Jahren, wohl bekannt und auch die ärgerlichen Kommentare der Besserwisser ebenso, die uns zuriefen „veraltet“, „gefährlich“, „übertrieben“ und massiv zur intensiven medikamentösen Therapie, über die das letzet Wort ja auch noch nicht gesprochen ist, aufriefen.

Hinzu kommt, dass die USA-Grenzwerte zu nichts anderem führten, nämlich zu einer noch intensiveren Befriedigung der Ansprüche der leidenden Pharmaindustrie, ihren Umsatz zu erhöhen. Da ist es nun wieder wie bei der Autoindustrie.

Ich bin für die Berücksichtigung von BIS und würde eine Erniedrigung des Blutdrucks bei uns Älteren unter 140 mm Hg für nicht „erforderlich“ halten!

Fischöl oder nicht?

Es geht nochmals um die Omega-3-Fettsäuren, also das berühmte Fischöl.

REDUCE-IT heißt die Studie, die im New England Journal of Medicine 2018 publiziert wurde und derzeit für einiges Aufsehen sorgte. Denn vor einigen Wochen kursierte die Meldung in den medizinischen Medien, dass gemäß mehrerer Meta-Analysen an mehr als 100.000 Patienten (ORIGIN, ASCEND, VITAL) mit Hypercholesterinämie kein Effekt von Fischöl und dessen Omega-3-Gehalt auf die klassischen Endpunkte einer herkömmlichen Studie – Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt – festzustellen waren. Das Fazit lautete: Fischöl bringt leider nichts.

Die neue Studie nun, die mit Eicosapentaensäure, einem hochgereinigten Bestandteil des Fischöls, durchgeführt wurde, zeigte an Patienten mit erhöhten Triglyceridwerten nun doch eine Wirkung, in der Form, dass diese Patienten signifikant in Bezug auf die genannten Endpunkte, profitierten, und zwar mit bis zu 25%.

Das mediale Interesse war groß, schien es doch zunächst, dass die Voranalysen mit ihrer Aussage „Fischöl sein unwirksam“ad acta gelegt werden konnten. Doch der Teufel liegt wie immer im Detail. Hier die Unterschiede:

  1. Nicht ein Fettsäurengemisch „Fischöl“, das auch als Nahrungsergänzung gilt, wurde verabreicht, wie in den Metanalysen dargelegt, sondern eine hochgereinigte Form der Eicosapentaensäure, namens AMR101 oder Vascepa.
  2. Die Metaanalysen bezogen sich auf den klassischen Risikofaktor Hypercholesterinämie, während REDUCE-IT nur Patienten mit einer Erhöhung der Triglyceride (TG) untersucht hat.
  3. Meta-Analysen und kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien sind grundsätzlich andere wissenschaftliche Ansätze.

Man kann also folgern, dass erstens die beiden Studienansätze sowohl im Design (Meta-Analyse vs. RDC) als auch bezüglich der Zielgruppe (hohes Cholesterin vs. Trigylceride) keinesfalls vergleichbar sind (Birnen und Äpfel). Daher sind auch die Aussagen jeweils für sich durchaus relevant, aber keinesfalls kompatibel.

Die TG sind ein eigenständiger Risikofaktor und werden erhöht besonders bei Diabetikern gemessen. Sie sind Bestandteil der VLDL-Partikel („very low density lipoproteins“) und ihre Senkung war bisher unbefriedigend. Dies haben dann ja  auch die Metaanalysen bestätigt. Durch die REDUCE-IT-Studie nun kommt ein neues Behandlungsprinzip zum Tragen, das für eine allerdings begrenzte Patientengruppe eine beachtliche Wirkung nachweist.

Es bleibt also dabei: Omega-3-Fettsäuren als Nahrungsergänzung sind out. TG-Erhöhungen (etwa bei Dabetikern) können aber wahrscheinlich mit einer Spezialität (Eicosapentaensäure) wirkungsvoll behandelt werden. Bleibt nur die Frage, warum die Studie von einer Firma gesponsert wurde, die genau dieses Medikament herstellt?

Ernährung und das Herz I

In der Ärztezeitung v. 6.8.2018 wurde das heutige Wissen über positive Effekte einer ausgewogenen Ernährung auf das Herzkreislaufsystem zusammengefasst. Hier finden sich z.B. Angaben über Kaffee, Tee, Alkohol und Hülsenfrüchte, die sich in Maßen günstig auswirken sollen, aber auch über die Omega-3-Fettsäuren, bei denen nach einer Meta-Analyse der Cochrane-Gruppe neuerdings diese Wirkung sehr in Frage gestellt wird. 

Wichtig scheint mir aber auch der Hinweis, dass Zucker in jedem Falle bei der Nahrungsaufnahme reduziert sein muss  (150 cal pro Tag), was dem tatsächlichen Verzehr bei unseren Kindern und uns Erwachsenen allerdings nicht entspricht.

Dennoch ist diese Zusammenstellung lesenswert und gibt erneut Aufschluss darüber, dass eine ausgewogene und auf natürliche Bestandteile ausgerichtete Ernährung sich günstig auswirkt.

Die Sache mit der Homöopathie (II)

Es war der Naturheiler Samuel Hahnemann (1755-1843), der als der Vater der Homöopathie gilt („Similia similbus curentur“ – „Ähnliches möge durch Ähnliches geheilt werden“; Prinzip der Wirkung durch extreme Wirkstoffverminderung) und der als Autor und streitbarer Arzt seine Sache mit Kraft und Durchsetzung vermarktet hat. Heute ist die Homöopathie eine immer mehr vom Patienten nachgefragte medizinische Variante, die zwar nicht evidenzbasiert, aber zusammen mit Naturheilkunde und chinesischer traditioneller Medizin das Angebot an sog. alternativer Medizin komplettiert.

Es steht außer Zweifel, dass die Homöopathie keine wissenschaftlich begründete Medizin darstellt, sondern sich anderer (esoterischer) Behandlungsinhalte bedient. Wir müssen sie als fakten- und wissenschaftlich orientierte Ärzte ablehnen. Doch dass bestimmte Anwendungsformen etwa der Globuli, deren Wirkstoffkonzentration gegen Null geht, doch „irgendwie“ heilsame Wirkungen entfalten können, wird berichtet, aber nicht begründet. Sie entbehren jeder wissenschaftlichen Absicherung. Dieser mögliche Widerspruch läßt sich nur durch den Begriff des Placebo-Effekts angenähert auflösen.

Was ist ein Placebo-Effekt (neuerdings durch den Begriff Nocebo ergänzt)? Es ist sich wörtlich übersetzt „es wird gefallen“.  Der Effekt „gefällt“ als in eine Wirkung auch dann, wenn diese eigentlich vom Evidenzstandpunkt her unmöglich ist, wenn im Heilmittel kein Wirkstoff enthalten ist. Wir das haben früher auch „weiße-Salbe-Effekt“ genannt, also ein Effekt, der eintritt, obwohl er eigentlich nicht eintreten sollte – Besserung oder gar Heilung. Ein anderer Satz in diese Richtung lautet: „Wer heilt, hat recht.“ Der Satz gibt also auch den Ärzten der Homöopathie „recht“, wenn sich ein Heilerfolg einstellt. Und manchmal stellt er sich ja auch ein; der Mensch muss nur daran glauben.

Diese „positive“ Erwartungshaltung des Patienten ist für den Placeboeffekt besonders wichtig und erklärt, warum in der letzten Zeit die Nachfrage für esoterische Heilmethoden gestiegen ist. Das berührt das weite Feld der psychischen Auseinandersetzung des Menschen als Patient mit der Schulmedizin, die als abweisend, kalt und unverständlich, dabei auch schädlich, empfunden wird. Der feste Glaube an die „andere“, „sanftere“ Medizin stellt also die Basis für die Placeboeffekte dar und begründet, warum die Homöopathie einen so festen Platz im therapeutischen Gefüge einnimmt. Sie füllt eine Leerstelle als ein Platzhalter aus, die die Schulmedizin (noch) nicht bedienen kann. Es ist aber anzunehmen, dass sich da was ändert: Sprechmedizin, Zeitvorgabe pro Patient, Verständnistherapie u.v.m. werden derzeit in der Fachwelt und der Politik diskutiert (s. Koalitionsvertrag 2018).

Sollte sich also eine Änderung in der Zukunft einstellen, dann wäre der Homöopathie, mit ihren verschwimmenden Grenzen zur unseriösen Scharlatanerie der Boden unter den Füssen weggezogen Das wäre zu wünschen. Aber solange…

Die Sache mit der Homöopathie (I)

Gut für das Herz ist Arnika, Bergwohlverleih, denn der enthaltene Wirkstoff Helenalin kann „anregend“ wirken und wurde früher deshalb bei nicht näher definierter Kreislaufschwächen gegeben, doch heute ist die „innere“ Anwendung nicht mehr erlaubt. Daher hat sich dieser Pflanze die Homöopathie angenommen und verabreicht sie in Form der berühmten Globuli (Wirkstoff hoch verdünnt…) bei einer Vielzahl nicht nur zirkulatorischer, sondern auch entzündlicher oder degenerativer Erkrankungen. Klar ist nur, dass diese Globuli wissenschaftlich gesehen keinerlei Wirkung haben können und daher in den Bereich der Unsinnigkeiten, deren es in der Homöopathie so viele gibt, verwiesen werden müssen. Ein „europäischer Naturheilbund“ beschreibt die Wirkung dieser Anwendung wunderbar so:

Arnica ist ein wichtiges Wundheilmittel bei Verletzungen, Prellung (Kontusion), Verstauchung (Distorsion), Zerrung (Distension), Blutergüssen (Hämatome), Verbrennungen, Operationsfolgen oder nach Zahnextraktionen. Des Weiteren zählen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems wie Herzenge (Angina pectoris), hoher Blutdruck (Hypertonie), Arterienverkalkung (Arteriosklerose), Herzschwäche (Herzinsuffizienz), Gehirnerschütterung (Commotio cerebri), Hirnschlag (Apoplex), Fieber, Husten, rheumatische Beschwerden, Gicht, Muskelkater, Depression, Blutungen aller Art und verschiedene Entzündungen wie Hirnhautentzündung (Meningitis), Blinddarmentzündung (Appendizitis), Venenentzündung (Phlebitis) und Entzündungen des Haarbalgs (Furunkel) zu den Heilanzeigen dieser Arznei.“

Gut also für Furunkulose bis Angina Pectoris – wenn das kein Wundermittel ist…

Im Deutschen Ärzteblatt nun findet sich heute eine Würdigung der homöopathischen Medizin allgemein, der eigentlich nicht viel hinzuzufügen ist, wenn man der Medizin, besonders der Kardiologie,  ein naturwissenschaftliches Prinzip zugrundelegt.

Der „Münsteraner Kreis“, de sich mit der Frage der Wertigkeit er Homöopathie in medizinethischer Hinsicht befasst, führt aus:

„Knackpunkt beim Handeln der Homöopathie-Ärzte ist … die fehlende wissenschaftliche Evidenz.

Wie (der Kreis) ausführt, lägen homöopathische Präparate entsprechend der Lehre des Begründers dieser Fachrichtung, Dr. Samuel Hahnemann, bereits ab dem ersten Dynamisationsgrad in so starker Verdünnung vor, dass es vollkommen unerheblich sei, welche Einzelsubstanz, welche Pflanze oder welches Tier als Ausgangsmaterial dienen.

Die Homöopathie führe die Wirkung ihrer Mittel deshalb auch nicht auf pharmakologische Mechanismen zurück, sondern auf den heilsamen Einfluss immaterieller, geistartiger Wirkkräfte.

„Wenn die Musterweiterbildungsordnung für die Vergabe der Zusatzbezeichnung ‚Homöopathie‘ den Erwerb einer ‚fachlichen Kompetenz in Homöopathie‘ fordert, dann fordert sie nichts anderes als eine ‚Kompetenz‘ im Umgang mit geistartigen Kräften.

Vom wissenschaftlichen Standpunkt aus wäre es dann ebenso gerechtfertigt, eine Zusatzbezeichnung ‚Gesundbeten‘ für die ‚Kompetenz‘ zu vergeben, welche Gebete zu welchen Heiligen bei welchen Krankheiten zur Anwendung kommen sollen“, heißt es launisch in dem Memorandum.“

Die Autoren wollen daher die Zusatzbezeichnung „Arzt für Homöopathie“ abschaffen, was man eigentlich nur begrüßen kann, obwohl seitens der Patienten eine deutliche Nachfrage nach dieser Form der Medizin besteht. Das ist dann auch das Hauptargument der Gegenseite, und eigentlich ist dieses Verhalten einer ernsthaften Untersuchung zuzuführen, bevor man in Bausch und Bogen eine Ablehnung favorisiert. Hier kommt nämlich eine Grundtendenz unserer Gesellschaft zum Ausdruck, die sich von der technisierten Medizin abwendet und alles, was Naturheilkunde heißt, boomen läßt. Dieser Prozess ähnelt auch dem Boom des Begriff s „Bio“, bei dem längs nicht mehr „bio drin ist, wo bio draufsteht“. Was also hat dieser erstaunliche gesellschaftliche Switch zu bedeuten?

Das Stichwort lautet „Placeboeffekt“ und meint die belegbare therapeutische Wirkung eines Mittels, dessen objektiver Wirkungsnachweis nach naturwissenschaftlichen Kriterien fehlt. Es bestehen Beziehungen zu Ganzheitsmedizin und empathischer Behandlungskonfiguration im Gegensatz zu angstbesetzter und als kalt empfundener Medizintechnik – so wichtig sie für die Therapie auch ist (aggressive Krankheiten müssen aggressiv behandelt werden).

Wir werden dies in einem zweiten Essay zu erklären versuchen.

 

 

Arzt im Krankenhaus

Der Arzt von heute hat im Krankenhaus von heute einen kritischen Stand. Er ist mehr und mehr im Zustande der Entfremdung und ist sogar fremdbestimmt. Was ist damit gemeint? Zunächst meint man damit den Zustand vieler im Krankenhaus tätiger Ärzte, die sich aufmachten, kranke Menschen zu heilen oder mindestens ihren Zustand zu bessern, Verordnungen zu ihrem Nutzen an- und Schaden von ihnen abzuwenden. So steht es im Hippokratischen Eid, der seit 2500 Jahren gültige Handlungskodex des Arztes. In seiner Entwicklung vom Siechenhaus der Ordensschwestern des Mittelalters über das Hotel de Dieu der Wissenschaft in der Zeit der Aufklärung hin zum modernen Dienstleistungszentrum im Verbund meist großer Konzerne ist das Krankenhaus historisch immer dem Krankenwohl verpflichtet gewesen. Doch das hat sich in einer gravierenden Weise geändert. Es begann in den 70er Jahren, als sich drei Krankenhaustypen herauskristallisierten: die kommunalen, die frei-gemeinnützigen (kirchlichen) und die privat geführten Einrichtungen; letztere waren damals in der Minderzahl. Auch wurde damals der Trend zum Großkrankenhaus gesetzt (Typ AK Wien oder Uniklinik Aachen der TH), der auch der zunehmenden Spezialisierung, einem weiteren Trend der zeit, Rechnung trug. Kleinere Häuser wurden geschlossen oder es wurde wenigstens mit der Schließung seitens des Trägers gedroht. Um diesem Schicksal zu entgehen, entschlossen eich damals viele Krankenhäuser auch kleineren Zuschnitts zur Spezialisierung. Schrittmacher dieser Entwicklung war die Kardiologie. Diese hatte seit der Etablierung von Koronarografie durch SONES und JUDKNS in den 60ern, der Herzchirurgie – in der Form der Koronarchirurgie – und schließlich der Ballon-Dilatation den Weg freigemach für eine effektive und nachhaltige Behandlung der koronaren Herzerkrankung. Die Entwicklung war stürmisch; die zunächst dafür vorgesehenen Universitätskliniken wurden schon bald durch die nicht-universitären Zentren ergänzt, auch wegen der steigenden Nachfrage. Damit auch stiegen die Kosten dieser sog. Apparatemedizin dramatisch, die von den Krankenkassen geleistet werden mussten, eine Entwicklung, die bis heute bei weitem nicht abgeschlossen ist.

Frauen über 30: Rumsitzen ist besonders schlecht fürs Herz

Rumsitzen ist besonders schlecht fürs Herz! Und das gilt besonders für Frauen.

Die Gefahr, eine koronare Herzkrankheit zu bekommen, ist bei Frauen über 30 Jahren am höchsten, wenn sie sich zu wenig bewegen. Bei jüngeren Frauen hingegen spielt ein anderer Faktor die entscheidende Rolle.
Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel und Bluthochdruck sind die wichtigsten KHK-Risikofaktoren.
Nur vier Risikofaktoren werden für ein Viertel bis die Hälfte aller KHK-Fälle weltweit verantwortlich gemacht: Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck und Bewegungsmangel.

Bei den Frauen konnte bis zum 30. Lebensjahr das KHK-Risiko hauptsächlich auf Tabakkonsum zurückgeführt werden: Bei Rauchverzicht würden in der Altersgruppe 59 Prozent aller KHK-Fälle entfallen. Bei Frauen zwischen 70 und 75 Jahren wären es nur 5 Prozent.

Den Spitzenplatz im KHK-Risiko bei den Frauen über 30 Jahren besetzte fehlende oder geringe körperliche Aktivität. Sie war definiert als Energieverbrauch von weniger als 600 MET-Minuten pro Woche, das sind weniger als 150 Minuten Bewegung mit moderater Intensität wie beim Golfen oder bei der Gartenarbeit.

Der Beitrag zur KHK lag zwischen 48 Prozent (Frauen unter 40) und 24 Prozent (Frauen über 72).

Damit war physische Trägheit auch für mehr ischämische Herzerkrankungen verantwortlich als ein erhöhter BMI. Das Risiko bewegte sich hier zwischen 30 Prozent bei den Jüngsten und 11 Prozent bei den Ältesten. Bluthochdruck steuerte in jungen Jahren nur wenig zum KHK-Risiko bei, in höherem Alter waren es maximal 11 Prozent.

Aufgrund ihrer Ergebnisse sehen die Studienautoren um Wendy J. Brown von der Queensland University zwei Schwerpunkte für die KHK-Prävention bei Frauen: Erstens müssten die Anstrengungen verstärkt werden, den Tabakkonsum von jungen Frauen weiter zu senken.

Zweitens sei es notwendig, Frauen in jedem Lebensalter zu mehr Bewegung zu motivieren. „Öffentliche Programme zur Förderung der körperlichen Aktivität verdienen eine sehr viel höhere Priorität, als es derzeit der Fall ist.“

via Frauen über 30: Rumsitzen ist besonders schlecht fürs Herz.

Stress im Krankenhaus

kh01Was ist los im Krankenhaus? Strahlende Gesichter überall in den Lobbies, hochmoderne Neubauten mit viel Kunst am Bau, viele neue Geräte und eine Zertifizierungssucht, das es eine Art hat – alles prima, alles paletti also? Hier ein Realitätsbezug:

Die Hausärzte werden knapp. Das ist seit mindestens einer Legislaturperiode eine gesundheitspolitische Grundüberzeugung. Der Gesetzgeber hat der Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen einen ordentlichen Instrumentenkasten bereitgestellt.

Tatsächlich brennt aber inzwischen die Hütte am anderen Ende der Krankenversorgung: in den Kliniken. Während die gesundheitspolitischen Frischlinge der Koalition an Plänen basteln, das medial hochgejazzte Phänomen überlanger Wartezeiten beim Facharzt durch einen Anspruch von Kassenpatienten auf ambulante Krankenhausbehandlung in den Griff zu bekommen, haben Bürger aus unmittelbarer Erfahrung nach stationären Aufenthalten einen ganz anderen Eindruck gewonnen.

49 Prozent sagen, die Ärzte haben schon jetzt zu wenig Zeit für den einzelnen Patienten, 40 Prozent sagen, das Pflegepersonal sei überfordert und überlastet, ein gutes Fünftel kritisiert den Massenbetrieb, in dem der Patient nur eine Nummer ist.
(Ärztezeitung v. 04.04.2014)


Dieser Artikel beleuchtet eine Situation am Krankenhaus – nicht der Uniklinik – aus der Sicht der Patienten, die man nur als alarmierend bezeichnen kann. Dabei liegt der Grund für die Überlastung unter anderem in der Leistungsverdichtung der Ärzte und der Schwestern in den Kliniken, die unter dem ökonomischen Druck der Kliniksbetreiber – Konzerne – arbeiten müssen. Auch spielen Bürokratie und Personalmangel eine Rolle. Letzterer muss als besonders gewichtig eingeschätzt werden. 66% der Ärzte, die in den Kliniken arbeiten, halten ihre Arbeitsbedingungen für „nicht gut“ bis „weniger gut“. Im niedergelassenen Bereich sind das „nur“ 30%.
So reflektiert das alles die Patientenwahrnehmung.
Die Frage, ob dabei die Rolle ausländischer Ärzte, eingestellt zum Ausgleich des inländischen Personalmangels (bis zu 44%), mit teilweise gravierenden Sprachproblemen mit ins Spiel kommt, wird sicher wichtig sein.

Lösungsansätze? Hier hakt die Sache. Denn wenn Arbeitsdruck, Profitbetonung und Personalmangel sich gegenseitig beeinflussen, bleibt die Problemlösug auf der Strecke. Übertarifliche Bezahlung, wie an manchen privaten Konzernen praktiziert, ist nur eine Bemäntelung der Misstände, keine Lösung.

Der Aspekt der Familienfreundlichkeit in einer Welt des rasanten familiären Rollen- und Paradigmenwechsels, der berüchtigten „Vereinbarkeit von Familien und Beruf“ verdient wesentlich mehr Aufmerksamkeit, so schwer das im medizinischen Bereich eines Krankenhauses umsetzbar ist. Die jungen Ärzte wollen etwas, das den Älteren fremd war: sie wollen Job UND Freizeit. Dieses Denken ist in den Chefetagen der Konzerne (noch) nicht angekommen.

Dabei wäre das ein denkbarer Lösungsansatz, der aber ohne finanziellen Aufwand (mehr Personal) nicht geschehen kann.

Psychologie und Herzinfarkt

In einer Pressemitteilung der Europäischen Kardiologengesellschaft heißt es:
Nach einer neuen US-Studie über den Zusammenhang zwischen Psyche und Krankheit beim Herzinfarkt stellen die Autoren fest:

„Auf unserer Herzstation konnte festgestellt werden, das jene Patienten, die vom Pflegepersonal psychologisch betreut wurden, durch Gespräche über ihre Krankheit,  mit Hilfe von geeigneter Musik oder – bei religiösen Patienten – durch Gebete, weniger rückfällig wurden und weniger erneute Herzinfarkte erlitten als ohne diese Begleitung. Daher denken wir, dass die KHK nicht nur organische sondern auch ernsthafte psychologische Komponenten aufweist.“

via (engl.) ESC | About the ESC | ESC Press Office | ESC Press Releases | Psychological interventions halve deaths and CV events in heart disease patients.