Archiv der Kategorie: Geschichte

Hören oder Schauen??

diesen Artikel fand ich heute in der Ärztezeitung, zitiert aus Heart-BMJ (http://heart.bmj.com/content/early/2018/05/24/heartjnl-2018-313082). Er will nachweisen, dass der Gebrauch des Stethoskops bei der Herzauskultation Klappenfehler nur unzureichend aufdecken kann. Er sagt aus, dass diese Methode eine Sensitivität (Ausschluss) von nur 40%, eine Spezifität (pos. Diagnose) von etwas mehr als 65% hat. Daher sollte man der Auskultation keine wesentliche Bedeutung mehr beimessen…

Was sagt uns das? Ich bin über diese „Studie“ empört.

Wir sind ja alle mit dem Gebrauch des Stethoskops als primärdiagnostisches Instrument und akustische Methode groß geworden. Wir erinnern uns als Alumni der MHH an Harmjanz, Klaus Gahl, Walpurger, auch an Fritze Hartmann, die alle dem kenntnisreichen Auskultieren die notwendige, und wie ich meine unverzichtbare Bedeutung beigemessen haben. Die Kenntnis gewinnt man aber nur durch ausgiebige Erfahrung, und durch häufige Benutzung dieses Instruments!!

Sie alle waren aber auch Vertreter der vor-echokardiografischen Ära. Die heutigen Ärzte, die das „Dings um den Hals tragen“, als Statussymbol, aber oft wie kurz vor der Strangulation, wissen damit ausser zur Blutdruckmessung meist nicht umzugehen. Sie sind aber auch unfähig zu schauen, was die akustische Methode Echo alles so auf dem Bildschirm bietet. Ich habe erlebt, wie ein Kollege das deutliches Echo-Strömungssignal über der Aortenklappe nicht erkennen, geschweige denn messen konnte.

Diese Studie aber, die sich aus Daten von „erfahrenen “ Kollegen sowohl mit dem Stethoskop als auch mit der Echomaschine speist, läßt die Frage offen, ob diese „erfahrenen“ Kollegen wirklich einen MÖT und ein „leises Diastolikum“ über dem Aortenareal sicher „hören“ konnten. Und ob sie Länge und Intensität eines Aortenstenosegeräusches mit dem Schweregrad der Stenose korrelieren konnten. Eine ältere Studie konnte  ja m.W.n. zeigen, dass man „prä-apparativ“ sehr wohl in der Lage ist, auskultatorisch den Schweregrad eines Klappenfehlers, zumal einer AS, zu diagnostizieren, um den Pat. dann der gezielten, und natürlich echokardiografischen Diagnostik zuzuführen. Der einzige Nachteil ist, dass man im hohen Alter die hohen Frequenzen nicht mehr sicher hört. Aber die jungen Ärzte???

Fazit: ich halte diese Studie für grenzwertig und geeignet, dem apparativen und übrigens auch teuren Mainstream der Medizin Vorschub zu leisten.

 Leisten wir Widerstand, denn das Laennecsche Hörrohr am Ohr des Kundigen ist immer noch wichtiger als das Schaubild nach Edler und Hertz.

Die Sache mit der Homöopathie (II)

Es war der Naturheiler Samuel Hahnemann (1755-1843), der als der Vater der Homöopathie gilt („Similia similbus curentur“ – „Ähnliches möge durch Ähnliches geheilt werden“; Prinzip der Wirkung durch extreme Wirkstoffverminderung) und der als Autor und streitbarer Arzt seine Sache mit Kraft und Durchsetzung vermarktet hat. Heute ist die Homöopathie eine immer mehr vom Patienten nachgefragte medizinische Variante, die zwar nicht evidenzbasiert, aber zusammen mit Naturheilkunde und chinesischer traditioneller Medizin das Angebot an sog. alternativer Medizin komplettiert.

Es steht außer Zweifel, dass die Homöopathie keine wissenschaftlich begründete Medizin darstellt, sondern sich anderer (esoterischer) Behandlungsinhalte bedient. Wir müssen sie als fakten- und wissenschaftlich orientierte Ärzte ablehnen. Doch dass bestimmte Anwendungsformen etwa der Globuli, deren Wirkstoffkonzentration gegen Null geht, doch „irgendwie“ heilsame Wirkungen entfalten können, wird berichtet, aber nicht begründet. Sie entbehren jeder wissenschaftlichen Absicherung. Dieser mögliche Widerspruch läßt sich nur durch den Begriff des Placebo-Effekts angenähert auflösen.

Was ist ein Placebo-Effekt (neuerdings durch den Begriff Nocebo ergänzt)? Es ist sich wörtlich übersetzt „es wird gefallen“.  Der Effekt „gefällt“ als in eine Wirkung auch dann, wenn diese eigentlich vom Evidenzstandpunkt her unmöglich ist, wenn im Heilmittel kein Wirkstoff enthalten ist. Wir das haben früher auch „weiße-Salbe-Effekt“ genannt, also ein Effekt, der eintritt, obwohl er eigentlich nicht eintreten sollte – Besserung oder gar Heilung. Ein anderer Satz in diese Richtung lautet: „Wer heilt, hat recht.“ Der Satz gibt also auch den Ärzten der Homöopathie „recht“, wenn sich ein Heilerfolg einstellt. Und manchmal stellt er sich ja auch ein; der Mensch muss nur daran glauben.

Diese „positive“ Erwartungshaltung des Patienten ist für den Placeboeffekt besonders wichtig und erklärt, warum in der letzten Zeit die Nachfrage für esoterische Heilmethoden gestiegen ist. Das berührt das weite Feld der psychischen Auseinandersetzung des Menschen als Patient mit der Schulmedizin, die als abweisend, kalt und unverständlich, dabei auch schädlich, empfunden wird. Der feste Glaube an die „andere“, „sanftere“ Medizin stellt also die Basis für die Placeboeffekte dar und begründet, warum die Homöopathie einen so festen Platz im therapeutischen Gefüge einnimmt. Sie füllt eine Leerstelle als ein Platzhalter aus, die die Schulmedizin (noch) nicht bedienen kann. Es ist aber anzunehmen, dass sich da was ändert: Sprechmedizin, Zeitvorgabe pro Patient, Verständnistherapie u.v.m. werden derzeit in der Fachwelt und der Politik diskutiert (s. Koalitionsvertrag 2018).

Sollte sich also eine Änderung in der Zukunft einstellen, dann wäre der Homöopathie, mit ihren verschwimmenden Grenzen zur unseriösen Scharlatanerie der Boden unter den Füssen weggezogen Das wäre zu wünschen. Aber solange…

Deutsches Ärzteblatt: Zweite Heidelberger Hundert­jährigen-Studie vollständig veröffentlicht

Heidelberg – Gerontologen der Universität Heidelberg haben die Ergebnisse der vor kurzem vorgestellten Zweiten Heidelberger Hundertjährigen-Studie veröffentlicht. Die 80-seitige Publikation steht im Internet zum Download bereit. „Damit wollen wir dazu beitragen, dass das sehr hohe Alter in Deutschland stärker positiv wahrgenommen wird“, erklärte Studienleiterin Daniela Jopp von der Universität Heidelberg.

In Deutschland hat sich die Zahl der Hundertjährigen innerhalb von zehn Jahren mehr als verdoppelt. Während im Jahr 2000 nach Angaben der Uni Heidelberg rund 6.000 Men­schen im Alter von 100 oder mehr Jahren hierzulande lebten, waren es im Jahr 2010 bereits rund 13.000. Die Heidelberger Wissenschaftler untersuchten für ihre repräsen­tative Studie in den Jahren 2011 und 2012 das Leben von Hundertjährigen aus Heidel­berg und Umgebung genauer.

Die Studie zeigt laut Jopp, dass Menschen im sehr hohen Alter mit zahlreichen gesundheitlichen Einschränkungen und sozialen Verlusten konfrontiert sind. „Unsere Befunde belegen aber auch, dass die heutigen Hundertjährigen einen besseren Gesundheitszustand aufweisen als Menschen, die vor gut einem Jahrzehnt dieses sehr hohe Alter erreicht haben“, so die Studienleiterin.

Zudem seien die Hundertjährigen zumeist sehr gut in der Lage, mit den vorhandenen Einschränkungen so umzugehen, dass sie ihr Leben weiterhin als wertvoll empfinden und zufrieden sind. „Auch jüngere Menschen sollten sich stärker ihrer Möglichkeiten bewusst werden, dass sie ihr Leben im Alter durch ihre Einstellungen und ihre Bewältigungsstrategien beeinflussen können“, betonte die Gerontologin.

Bis in das Jahr 2018 hat sich die Zahl der 100-Jährigen mit ausreichendet Lebensqualität weiter vergrößert, und wenn der Autor sich recht erinnert, war diese Gruppe der „overaged“ im Jahre 1964, also vor 54 Jahren, bereits einmal Forschungsgegenstand des Würzburger Professors Franke, des Leiters der Medizinischen Poliklinik. Damals fanden sich in ganz Deutschland (West) gerade mal 80 solcher Patienten…

via Deutsches Ärzteblatt: Zweite Heidelberger Hundert­jährigen-Studie vollständig veröffentlicht.

Kardiologie-Geschichte. das „Dottern“

Geschichte der Kardiologie

50 Jahre „Dottern“: Medizintechnik aus Gitarrensaiten und Elektrokabeln

Vor 50 Jahren, am 14. Januar 1964, behandelte der US-amerikanische Radiologe Charles Dotter zum ersten Mal eine Gefäßverengung mit einem Katheter. Es war der Beginn einer Erfolgsgeschichte – vom Ballonkatheter bis zu modernen Stents.

Der Begründer der interventionellen Radiologie war Charles Dotter, erinnert der Bundesverband Medizintechnologie in einer Mitteilung. Dotter wurde 1952 als damals 32-Jähriger zum Rektor der radiologischen Fakultät der Universität Oregon berufen.

Er baute ein eigenes Katheterlabor auf und entwickelte seine Instrumente in Heimarbeit – aus Teflonfolie, Gitarrensaiten, Tachometerwellen und Elektrokabeln lötete er die ersten Katheter selbst zusammen.

Als Dotter im Sommer 1963 einen Katheter in die Leistenarterie eines Patienten einführte, um ein Kontrastmittel einzuspritzen und so den Arterienverschluss im Röntgenbild sichtbar zu machen, beseitigte er beim Zurückziehen des Katheters unbeabsichtigt die Blockade. Auf dem Röntgenbild war deutlich zu sehen, dass das Blut wieder ungehindert fließen konnte.

Am 14. Januar 1964 kam die neue Technik erstmals gezielt zum Einsatz. Die 82-jährige Patientin Laura Shaw wurde mit Durchblutungsstörungen im linken Bein, die auf einen Verschluss der Beinschlagader zurückzuführen waren, in die Uniklinik Oregon eingeliefert.

Nachdem sie sich mehrfach weigerte, der empfohlenen Amputation zuzustimmen, wandte sich der behandelnde Arzt an Dotter. Dieser fand heraus, dass die Ursache für die Durchblutungsstörung eine verstopfte Oberschenkelarterie war.

Charles Dotter beseitigte diese Stenose mit einem von ihm entwickelten Katheter. Schon nach wenigen Minuten war der Fuß wieder durchblutet, eine Woche später konnte die Patientin mit zwei gesunden Beinen entlassen werden.

Erster Eingriff am Herzen vor 40 Jahren

Gut ein Jahrzehnt später verhalf der Deutsche Kardiologe Andreas Grüntzig der Kathetertechnologie endgültig zum Durchbruch. 1974 hatte Grüntzig erstmals ein verengtes Herzkranzgefäß mit einem selbst entwickelten Ballonkatheter geweitet. 1977 erfolgte die erste erfolgreich durchgeführte Ballondilatation der Koronararterie am Menschen.

Es konnte kein Wiederverschluss der Arterie (Restenose) festgestellt werden. Sein Bericht über die ersten fünf Eingriffe mit dieser Methode (Angioplastie oder „Perkutane transluminale Coronarangioplastie“, PTCA) erregte 1978 weltweit Aufsehen.

Im Jahr 1980 überschritt die Anzahl der durchgeführten Ballondilatationen bereits die Grenze von 1000 Operationen.

Dotters Vision, das Skalpell durch den Katheter zu ersetzen, rückte mit Grüntzigs Erfolgen in greifbare Nähe. Noch dazu an einer besonders sensiblen Stelle: dem Herzen.

Bis zu diesem Zeitpunkt gab es nur eine Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit gefährlich verengten Herzkranzgefäßen: die Bypass-Operation am offenen Herzen. Durch den Ballonkatheter gab es nun erstmals eine Alternative zu diesem belastenden Eingriff mit all seinen Risiken.

Erste Stents wurden 1986 eingesetzt

Ein weiteres Jahrzehnt dauerte es, bis Dotters Idee, ein Gefäß durch einen Stent dauerhaft geöffnet zu halten, Wirklichkeit wurde. 1986 setzten Jaques Puel und Ulrich Sigwart die ersten koronaren Stents in eine menschliche Koronararterie ein. 1989 wurde erstmals ein „aufblasbarer“ Stent mit einem Ballonkatheter implantiert.

Durch die vom italienischen Kardiologen Antonio Colombo 1996 entwickelte Hochdruckimplantation und die dadurch erheblich reduzierten Komplikationen kommt es zum endgültigen Durchbruch der Stents.

Seit 2002 sind Medikament-freisetzende Stents (DES – Drug Eluting Stents) verfügbar. DES sind mit Wirkstoffen beschichtet, die gezielt das Zellwachstum hemmen, ohne dabei die Regeneration der Gefäßwand zu behindern. In den ersten Wochen nach dem Eingriff gibt der Stent die Wirkstoffe langsam an das umliegende Gewebe ab.

So werden die unkontrollierte Zellvermehrung und somit die Restenose des Gefäßes verhindert und der freie Fluss von Blut und Sauerstoff zum Herzen hin gesichert. Durch DES konnte die Wiederverengungsrate der geweiteten Gefäße von rund 30 Prozent auf unter 10 Prozent gesenkt werden.

Seit 2009 verbindet der Medikament-freisetzende Ballon (DEB – Drug Eluting Balloon) die bewährte PTCA mit der wirkungsvollen pharmazeutischen Komponente des Medikament-freisetzenden Stents (DES).

Eine weitere Alternative bieten seit 2012 so genannte resorbierbare Stents. Diese Gefäßgerüste stützen das Blutgefäß so lange, wie es medizinisch notwendig ist, und lösen sich danach langsam auf.

„Seit Mitte der 90er Jahre haben sich Katheter-Operationen immer mehr zur Standardtherapie bei koronarer Herzkrankheit und akuten Herzinfarkten entwickelt. Millionen Menschen verdanken den Erfindungen von Charles Dotter und seinen Nachfolgern ihr Leben“, so der BVMed. (eb)

Arzt im Krankenhaus

Der Arzt von heute hat im Krankenhaus von heute einen kritischen Stand. Er ist mehr und mehr im Zustande der Entfremdung und ist sogar fremdbestimmt. Was ist damit gemeint? Zunächst meint man damit den Zustand vieler im Krankenhaus tätiger Ärzte, die sich aufmachten, kranke Menschen zu heilen oder mindestens ihren Zustand zu bessern, Verordnungen zu ihrem Nutzen an- und Schaden von ihnen abzuwenden. So steht es im Hippokratischen Eid, der seit 2500 Jahren gültige Handlungskodex des Arztes. In seiner Entwicklung vom Siechenhaus der Ordensschwestern des Mittelalters über das Hotel de Dieu der Wissenschaft in der Zeit der Aufklärung hin zum modernen Dienstleistungszentrum im Verbund meist großer Konzerne ist das Krankenhaus historisch immer dem Krankenwohl verpflichtet gewesen. Doch das hat sich in einer gravierenden Weise geändert. Es begann in den 70er Jahren, als sich drei Krankenhaustypen herauskristallisierten: die kommunalen, die frei-gemeinnützigen (kirchlichen) und die privat geführten Einrichtungen; letztere waren damals in der Minderzahl. Auch wurde damals der Trend zum Großkrankenhaus gesetzt (Typ AK Wien oder Uniklinik Aachen der TH), der auch der zunehmenden Spezialisierung, einem weiteren Trend der zeit, Rechnung trug. Kleinere Häuser wurden geschlossen oder es wurde wenigstens mit der Schließung seitens des Trägers gedroht. Um diesem Schicksal zu entgehen, entschlossen eich damals viele Krankenhäuser auch kleineren Zuschnitts zur Spezialisierung. Schrittmacher dieser Entwicklung war die Kardiologie. Diese hatte seit der Etablierung von Koronarografie durch SONES und JUDKNS in den 60ern, der Herzchirurgie – in der Form der Koronarchirurgie – und schließlich der Ballon-Dilatation den Weg freigemach für eine effektive und nachhaltige Behandlung der koronaren Herzerkrankung. Die Entwicklung war stürmisch; die zunächst dafür vorgesehenen Universitätskliniken wurden schon bald durch die nicht-universitären Zentren ergänzt, auch wegen der steigenden Nachfrage. Damit auch stiegen die Kosten dieser sog. Apparatemedizin dramatisch, die von den Krankenkassen geleistet werden mussten, eine Entwicklung, die bis heute bei weitem nicht abgeschlossen ist.