Archiv der Kategorie: Essay

Medizin und Profit

Die so genannte Ärztegewerkschaft Marburger Bund, eine Interessenrvertretung angestellter und nachgeordneter Ärzte hat in einem Beitrag im Deutschen Ärzteblatt vom 13.7.2018 gefunden, dass die Medizin – besonders seit der DRG-Einführung 2003 – „industrialisiert“ würde. Dieser Begriff hebt vor allem ab auf die Veränderung der medizinischen Dienstleistungen, die zu regelrechten Märkten wie etwa dem Gesundheitsmarkt geführt haben. Hier regelt Angebot und Nachfrage das Geschäft, und die Ärzteschaft ist davon nicht ausgenommen. Hier haben sich die  Krankenhauskonzerne (z.B. Helios oder Sana) schon seit langem „privatisiert“ und nun kommt es dazu (neben den Labor- und Radiologieketten) auch im Bereich der klassischen Arzt-Praxen. Praxisketten werden von Investoren dazu benutzt, eine profitable Struktur zu entwickeln und zu managen, bei der es ausschließlich um Gewinnmaximierung und Profit geht. Hierzu zählen nicht die inzwischen so zahlreichen MVZs, die ja nur den Sinn haben, die Zuweiserströme für die Krankenhäuser zu kanalisieren oder die Praxisarbeit durch angestellte Ärzte zu optimieren.

Dass „Renditebestrebungen im deutschen Gesundheitssystem ethisch nicht verantwortbar seien“ ist eine banale Aussage, die an der gelebten und erlebten Realität weit vorbei geht. In dieser Realität nämlich ist Profit schon lange übliche Praxis. Obwohl Profit, als wirtschaftliches, qualitätsorientiertes Handeln verstanden, nicht per se abzulehnen ist, kommt es aber in die berechtigte Kritik, wenn damit Personalabbau und Qualitätsminderung einhergehen und das vertrauensbasierte Arzt-Patientenverhältnis Schaden nimmt. Dies sind die ernsten Folgen einer sich ändernden medizinischen Wirklichkeit, die noch komplizierter wird, wenn man das Stichwort Digitalisierung hinzufügt. Telemedizin, elektronische Patientenakte, digitaler Arztkontakt etc. sind ebenfalls nicht per se  falsch oder „des Teufels“, aber sie werden in Wahrheit auch eingeführt, um Arbeitsabläufe weiter zu optimieren, d.h. profitabler zu gestalten. Die Absicht, das medizinische Personal im Ganzen zur entlasten und-  wie es so schön heißt – wieder patientennäher arbeiten zu lassen, ist meist nur schöner Schein, „fake“ sagt man heute.

Unsere Medizin enthumanisiert sich, und wenn sie das tut, wird sie erneut „Medizin ohne Menschlichkeit“, in der kranke Menschen bewusst oder unbewusst Schaden nehmen können!

So ist der Beitrag im Ärzteblatt ein weiterer Hinweis darauf, wie die Entwicklung nun aussieht und auch, dass bisher wenig gegengesteuert wurde.

Behandlung aus der Ferne

Immer wieder geistern durch die Medien (Ärztebatt) Meldungen, nach denen das „Fernbehandlungsverbot“ gelockert, ja aufgehoben werden soll.

Um es vorwegzunehmen, ich als älterer Arzt bin strikt gegen solche technischen Spielereien.

Was hat es damit nun auf sich?

Es bedeutet nichts anderes, als dass der Patient sich über ein so genanntes optischen Endgerät (PC, Tablet, Smartphone) mit seinem Hausarzt verbindet und nun seine Beschwerden schildert. Der Arzt kann dann durch Augenschein und Abfrage bei diesem Erstkontakt nicht nur feststellen, was der Patient hat – er stellt also eine Ferndiagnose – sondern er kann auch behandeln.

Verrückter geht es wohl nicht. Aber er Reihe nach: Niemand bezweifelt, dass es in manchen Regionen mit dem Arzt und seiner Sprechstunde (Beispiel ländliche Region) Schwierigkeiten geben kann. Das ist auch bekannt. Die digitalen Möglichkeiten, also Telemetrie von Daten etwa von Schrittmachern, die Begutachtung von Hauterkrankungen, von Wunden, sind da möglicherweise hilfreich. Das ist zwar auch noch nicht unbedingt bewiesen, aber immerhin, man kann es sich vorstellen. Das ist dann aber kein Erstkontakt, sondern folgt der absolut notwendigen Vorstellung des Patienten als ganzer Mensch (!) in der Praxissprechstunde. Da beißt die berühmte Maus keinen Faden ab.

Nun der Erstkontakt: Mit der Ausnahme von Bewegungsabläufen (nur bedingt), Hauterkrankungen oder den bereits bekannten Wunden kann eine ferndiagnostische Kontaktaufnahme weder den persönlichen Eindruck, die haptische, optische und akustische Beurteilung (und Gesamt-Einschätzung) niemals ersetzen. Es geht eben immer um den Ganzheitsanspruch der Beurteilung, und das ist über ein elektronisches System niemals möglich (noch nicht?). Gehen, Stehen und sich Verhalten sind neben der unverzichtbaren körperlichen Untersuchung (die es heute auch nicht mehr in allen Fällen gibt…) notwendige Bestandteile einer Diagnose, und damit auch einer Behandlung.

Wie schieb ich in der Startseite meiner „Zweitmeinung„? Einen Arztbesuch und das persönliche Gespräch mit dem behandelnden Arzt ersetzen diese Seiten nicht. Ein persönliches Arztgespräch ist unverzichtbar! 

Dabei sollte es bleiben.

Die Sache mit der Homöopathie (II)

Es war der Naturheiler Samuel Hahnemann (1755-1843), der als der Vater der Homöopathie gilt („Similia similbus curentur“ – „Ähnliches möge durch Ähnliches geheilt werden“; Prinzip der Wirkung durch extreme Wirkstoffverminderung) und der als Autor und streitbarer Arzt seine Sache mit Kraft und Durchsetzung vermarktet hat. Heute ist die Homöopathie eine immer mehr vom Patienten nachgefragte medizinische Variante, die zwar nicht evidenzbasiert, aber zusammen mit Naturheilkunde und chinesischer traditioneller Medizin das Angebot an sog. alternativer Medizin komplettiert.

Es steht außer Zweifel, dass die Homöopathie keine wissenschaftlich begründete Medizin darstellt, sondern sich anderer (esoterischer) Behandlungsinhalte bedient. Wir müssen sie als fakten- und wissenschaftlich orientierte Ärzte ablehnen. Doch dass bestimmte Anwendungsformen etwa der Globuli, deren Wirkstoffkonzentration gegen Null geht, doch „irgendwie“ heilsame Wirkungen entfalten können, wird berichtet, aber nicht begründet. Sie entbehren jeder wissenschaftlichen Absicherung. Dieser mögliche Widerspruch läßt sich nur durch den Begriff des Placebo-Effekts angenähert auflösen.

Was ist ein Placebo-Effekt (neuerdings durch den Begriff Nocebo ergänzt)? Es ist sich wörtlich übersetzt „es wird gefallen“.  Der Effekt „gefällt“ als in eine Wirkung auch dann, wenn diese eigentlich vom Evidenzstandpunkt her unmöglich ist, wenn im Heilmittel kein Wirkstoff enthalten ist. Wir das haben früher auch „weiße-Salbe-Effekt“ genannt, also ein Effekt, der eintritt, obwohl er eigentlich nicht eintreten sollte – Besserung oder gar Heilung. Ein anderer Satz in diese Richtung lautet: „Wer heilt, hat recht.“ Der Satz gibt also auch den Ärzten der Homöopathie „recht“, wenn sich ein Heilerfolg einstellt. Und manchmal stellt er sich ja auch ein; der Mensch muss nur daran glauben.

Diese „positive“ Erwartungshaltung des Patienten ist für den Placeboeffekt besonders wichtig und erklärt, warum in der letzten Zeit die Nachfrage für esoterische Heilmethoden gestiegen ist. Das berührt das weite Feld der psychischen Auseinandersetzung des Menschen als Patient mit der Schulmedizin, die als abweisend, kalt und unverständlich, dabei auch schädlich, empfunden wird. Der feste Glaube an die „andere“, „sanftere“ Medizin stellt also die Basis für die Placeboeffekte dar und begründet, warum die Homöopathie einen so festen Platz im therapeutischen Gefüge einnimmt. Sie füllt eine Leerstelle als ein Platzhalter aus, die die Schulmedizin (noch) nicht bedienen kann. Es ist aber anzunehmen, dass sich da was ändert: Sprechmedizin, Zeitvorgabe pro Patient, Verständnistherapie u.v.m. werden derzeit in der Fachwelt und der Politik diskutiert (s. Koalitionsvertrag 2018).

Sollte sich also eine Änderung in der Zukunft einstellen, dann wäre der Homöopathie, mit ihren verschwimmenden Grenzen zur unseriösen Scharlatanerie der Boden unter den Füssen weggezogen Das wäre zu wünschen. Aber solange…

Die Sache mit der Homöopathie (I)

Gut für das Herz ist Arnika, Bergwohlverleih, denn der enthaltene Wirkstoff Helenalin kann „anregend“ wirken und wurde früher deshalb bei nicht näher definierter Kreislaufschwächen gegeben, doch heute ist die „innere“ Anwendung nicht mehr erlaubt. Daher hat sich dieser Pflanze die Homöopathie angenommen und verabreicht sie in Form der berühmten Globuli (Wirkstoff hoch verdünnt…) bei einer Vielzahl nicht nur zirkulatorischer, sondern auch entzündlicher oder degenerativer Erkrankungen. Klar ist nur, dass diese Globuli wissenschaftlich gesehen keinerlei Wirkung haben können und daher in den Bereich der Unsinnigkeiten, deren es in der Homöopathie so viele gibt, verwiesen werden müssen. Ein „europäischer Naturheilbund“ beschreibt die Wirkung dieser Anwendung wunderbar so:

Arnica ist ein wichtiges Wundheilmittel bei Verletzungen, Prellung (Kontusion), Verstauchung (Distorsion), Zerrung (Distension), Blutergüssen (Hämatome), Verbrennungen, Operationsfolgen oder nach Zahnextraktionen. Des Weiteren zählen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems wie Herzenge (Angina pectoris), hoher Blutdruck (Hypertonie), Arterienverkalkung (Arteriosklerose), Herzschwäche (Herzinsuffizienz), Gehirnerschütterung (Commotio cerebri), Hirnschlag (Apoplex), Fieber, Husten, rheumatische Beschwerden, Gicht, Muskelkater, Depression, Blutungen aller Art und verschiedene Entzündungen wie Hirnhautentzündung (Meningitis), Blinddarmentzündung (Appendizitis), Venenentzündung (Phlebitis) und Entzündungen des Haarbalgs (Furunkel) zu den Heilanzeigen dieser Arznei.“

Gut also für Furunkulose bis Angina Pectoris – wenn das kein Wundermittel ist…

Im Deutschen Ärzteblatt nun findet sich heute eine Würdigung der homöopathischen Medizin allgemein, der eigentlich nicht viel hinzuzufügen ist, wenn man der Medizin, besonders der Kardiologie,  ein naturwissenschaftliches Prinzip zugrundelegt.

Der „Münsteraner Kreis“, de sich mit der Frage der Wertigkeit er Homöopathie in medizinethischer Hinsicht befasst, führt aus:

„Knackpunkt beim Handeln der Homöopathie-Ärzte ist … die fehlende wissenschaftliche Evidenz.

Wie (der Kreis) ausführt, lägen homöopathische Präparate entsprechend der Lehre des Begründers dieser Fachrichtung, Dr. Samuel Hahnemann, bereits ab dem ersten Dynamisationsgrad in so starker Verdünnung vor, dass es vollkommen unerheblich sei, welche Einzelsubstanz, welche Pflanze oder welches Tier als Ausgangsmaterial dienen.

Die Homöopathie führe die Wirkung ihrer Mittel deshalb auch nicht auf pharmakologische Mechanismen zurück, sondern auf den heilsamen Einfluss immaterieller, geistartiger Wirkkräfte.

„Wenn die Musterweiterbildungsordnung für die Vergabe der Zusatzbezeichnung ‚Homöopathie‘ den Erwerb einer ‚fachlichen Kompetenz in Homöopathie‘ fordert, dann fordert sie nichts anderes als eine ‚Kompetenz‘ im Umgang mit geistartigen Kräften.

Vom wissenschaftlichen Standpunkt aus wäre es dann ebenso gerechtfertigt, eine Zusatzbezeichnung ‚Gesundbeten‘ für die ‚Kompetenz‘ zu vergeben, welche Gebete zu welchen Heiligen bei welchen Krankheiten zur Anwendung kommen sollen“, heißt es launisch in dem Memorandum.“

Die Autoren wollen daher die Zusatzbezeichnung „Arzt für Homöopathie“ abschaffen, was man eigentlich nur begrüßen kann, obwohl seitens der Patienten eine deutliche Nachfrage nach dieser Form der Medizin besteht. Das ist dann auch das Hauptargument der Gegenseite, und eigentlich ist dieses Verhalten einer ernsthaften Untersuchung zuzuführen, bevor man in Bausch und Bogen eine Ablehnung favorisiert. Hier kommt nämlich eine Grundtendenz unserer Gesellschaft zum Ausdruck, die sich von der technisierten Medizin abwendet und alles, was Naturheilkunde heißt, boomen läßt. Dieser Prozess ähnelt auch dem Boom des Begriff s „Bio“, bei dem längs nicht mehr „bio drin ist, wo bio draufsteht“. Was also hat dieser erstaunliche gesellschaftliche Switch zu bedeuten?

Das Stichwort lautet „Placeboeffekt“ und meint die belegbare therapeutische Wirkung eines Mittels, dessen objektiver Wirkungsnachweis nach naturwissenschaftlichen Kriterien fehlt. Es bestehen Beziehungen zu Ganzheitsmedizin und empathischer Behandlungskonfiguration im Gegensatz zu angstbesetzter und als kalt empfundener Medizintechnik – so wichtig sie für die Therapie auch ist (aggressive Krankheiten müssen aggressiv behandelt werden).

Wir werden dies in einem zweiten Essay zu erklären versuchen.

 

 

Große Koalition und Herz-Prävention

Es sei ein großer Wurf, der gut für Deutschland und seine Menschen sei, so Gabriel, vor Kraft strotzend.

Nun, die Bürgerversicherung z.B. steht nicht auf  dem Tableau.

Was steht in dem Koalitionsvertrag aber über das so wichtige Thema der Prävention? Hier wird die Absicht erklärt, „Prävention und Gesundheitsförderung in den Vordergrund <zu> stellen“. Es soll ein Präventionsgesetz verabschiedet werden, das Prävention in „Lebenswelten“, z.B. Kita, Schule oder Pflegeheim, aber auch in den Betrieben stärkt. Es werden auch Schwerpunkte beim Impfen, den Vorsorgeuntersuchungen und einer genderspezifischen Versorgung gesetzt. Der Begriff Prävention wird nicht näher definiert. Es fehlt auch jeder Hinweis auf eine Förderung von Präventionsprogrammen bei Herzkreislauferkrankungen, was angesichts der Zunahme der Übergewichtigen und der Diabetespatienten unverständlich ist.

Präventionsprogramme etwa in den etablierten Herzgruppen oder Bewegungsprogramme der Kommunen müssten doch die ihnen  zukommende  Berücksichtigung finden, doch muss man den Endruck haben, dass Zahngesundheit, Impfschutz und Frauenvorsorge mehr in das Konzept der Prävention dieser neuen Bundesregierung passen.

Positiv ist aber anzumerken, dass eine der „Lebenswelten“, die Schule nämlich, Gegenstand von Präventionsprogrammen sein kann. Hier muss ja einer der frühen Anreize für späteres gesundheitsbewusstes Verhalten gesetzt werden. So kann man das wenigstens als den berühmten Schritt in die richtige Richtung sehen. Sonst aber: mager…